קצבת ילד נכה מביטוח לאומי לילדים עם תסמונת האיקס השביר

סיכום חלק ב בהרצאתו של עו"ד אורי דלאל*, ממשרד עורכי דין ניצן מרום ושות' . ההרצאה התקיימה במסגרת יום העיון לתסמונת האיקס השביר בתאריך 10/1/13

מדריך זה** מיועד לספק מידע ראשוני והכוונה להורים לילדים עם X שביר המעוניינים לתבוע את זכאותם לקצבת ילד נכה מביטוח לאומי.

כללי: 
קצבת ילד נכה הינה קצבה חודשית המשולמת לילדים עם צרכים מיוחדים באמצעות הוריהם בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה), התש"ע-2010. את התביעה לגמלה יגיש ההורה שהילד נמצא עמו (אם הילד אינו נמצא עם הוריו, יגיש את התביעה האפוטרופוס של הילד או מי שמחזיק בו בפועל). התביעה תוגש בסניף המוסד לביטוח לאומי הסמוך למקום מגוריו של הילד באמצעות טופס גמלת ילד נכה (ניתן להוריד מהאתר של ביטוח לאומי). מומלץ לצרף לתביעה לקצבת ילד נכה אישורים רפואיים רלוואנטיים ועדכניים בדבר מצבו של הילד, מגבלותיו וצרכיו המיוחדים, טיפולים רפואייים אותם הוא מקבל ולהם הוא נזקק ויזדקק ועוד. מומלץ מאוד להכיר את תנאי הזכאות הקבועים בתקנות או להתייעץ עם גורמים המכירים היטב את תנאי הזכאות שכן לא אחת הרופאים בועדות דוחים ביעות לקצבת ילד נכה או קובעים זכאות חלקית בלבד על פי קריטריונים אחדים (לדוגמא תלות רבה בעזרה הזולת) בעוד שייתכן שאותו ילד עם צרכים מיוחדים יהיה זכאי לקצבה גבוהה יותר על פי קריטריונים אחרים שלא נבחנו על ידי הועדה הרפואית.

הזכאות לקצבת נכות לילדים עם תסמונת האיקס השביר : 
כהערה מקדימה אציין כי המידע המפורט להלן הינו מידע מתומצת המתייחס באופן כללי לילדים עם תסמונת האיקס השביר ומומלץ בכל מקרה לעיין ולקרוא היטב את תקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה) שכן ייתכן ותהיה קיימת  זכאות לפי סעיפים נוספים אשר אינם נזכרים בסקירה זו. היות והתקנות כתובות בצורה מסורבלת המקשה על הקורא, אתייחס בקצרה לסעיפים העיקריים לפיהם, לדעתי, עשויה לקום זכאות לקצבה מלאה או חלקית לילדים עם תסמונת האיקס השביר:

•  ילד הזקוק להשגחה קבועה של הזולת
•  ילד התלוי בעזרת הזולת
•  ילד עם ליקוי מיוחד

 ילד הזקוק להשגחה קבועה של הזולת – תיקון חדש !!! 
מדובר בתיקון חדש שהוסף לתקנות ולפיו תהיה קיימת זכאות חלקית לקצבה (בשיעור של 50%) לילד שמלאו לו 90 ימים, אשר רופא שההמוסד הסמיכו לכך, קבע כי בשל ליקוי, מחלה כרונית, בעיית התנהגות או הבנה לקויה של הילד, הוא זקוק לנוכחות של הזולת בקרבתו, כדי למנוע מצבי סיכון לעצמו או לאחרים וזאת באופן החורג במידה ניכרת מילדים בני גילו;

 ילד התלוי בעזרת הזולת: 
על פי התקנות ילד התלוי בעזרת הזולת הינו ילד שמלאו לו 3 שנים ואשר כתוצאה מליקוי גופני, שכלי או נפשי הנובע ממחלה,  תסמונת,  תאונה או מום מלידה,  תלוי בעזרת הזולת באופן החורג במידה ניכרת מהרגיל אצל בני גילו בביצוע פעולות יומיום . בעניין זה קיימת אבחנה בין: ילד התלוי במידה רבה בעזרת הזולת ברוב שעות היממה)  – במקרה זה הזכאות לקצבה הינה בשיעור של 50%. ילד התלוי לחלוטין בעזרת הזולת (בכל שעות היממה) – במקרה זה הזכאות לקצבה הינה בשיעור של 123% (תיקון חדש לתקנות) ובצירוף תוספת לקצבה בשיעור של 17%, כלומר קצבה בשיעור של 140%.  מידת תלותו של הילד בעזרת הזולת נבחנת על פי 5 פרמטרים: ניידות בתוך הבית, הלבשה, רחצה, אכילה והגיינה אישית (הפרשות), כאשר בכל פרמטר ניתן ניקוד , כשעל פי הניקוד מצטבר מתקבלת ההחלטה האם הילד זקוק לעזרה רבה בעזרת הזולת (קצבה חלקית בלבד) או שהינו תלוי לחלוטין בעזרת הזולת (קצבה מלאה עם תוספת). בנוסף ישנו פרמטר נוסף של צורך בנוכחות קבועה של הזולת המקנה אף הוא ניקוד.  לגבי התפקוד בניידות עצמית בתוך הבית בוחנים האם הילד מסוגל לקום לבד, ללכת, לשבת, האם הוא סובל מנפילות, כאשר לעיתים פעולות אלה נבחנות על ידי הרופא בפועל (הילד מתבקש להדגים). לגבי התפקוד בהלבשה בוחנים לבישה ופשיטה של חולצה, מכנסיים/חצאית/שמלה, נעליים, גרביים, כאשר גם פעולות אלה יש לבדוק בפועל.לגבי התפקוד ברחצה נבחנת יכולת תפקוד לבצע רחיצת פנים, ידיים, גוף, ניגוב, חיפת ראש, האם נדרשת נוכחות זולת בעת הרחצה. לעיתים הילד מתבקש על ידי הוועדה להדגים כיצד הוא שוטף פנים או ידיים. 
לגבי התפקוד באכילה נבדקת האם קיימות יכולות תפקוד לבצע אכילה בכף, אכילת מוצקים, שתיה מכוס, הגשת אוכל וחימומו (מגיל 14).לגבי התפקוד בהגיינה אישית (הפרשות) נבדק האם קיימות שליטה על סוגרים, האם יש צורך בעזרה בהלבשה והגיינה אישית ועוד. כפי שניתן לראות, בכדי להיות זכאים לקצבה מלאה בגין הצורך בעזרת הזולת יש צורך "לעמוד" בקריטריונים חמורים ונוקשים, ועל כן חשוב מאוד להכיר את האפשרויות הבאות העשויות לזכאות בקצבה מלאה גם במקרים שבהם הילד אינו תלוי לחלוטין בעזרת הזולת בכל שעות היממה (וזהו רוב המקרים). דגש נוסף וחשוב: אם הילד מסוגל מבחינה מוטורית לבצע פעולות מסוימות כגון שטיפת ידיים או לבישת מכנסיים אך בפועל כלל אינו עושה זאת, הן בשל קשיים קוגנטיביים או התנהגותיים או ארגוניים וכו', ובפועל הוא תלוי לחלוטין בזולת בפעולות אלה יש לציין ולהדגיש זאת בפני הוועדה. כלומר יש להשיב כי הילד אינו מסוגל לבצע פעולות אלה בפועל.

 ילד עם ליקוי מיוחד 
1.  ילד עם עיכוב התפתחותי – ילד אשר בשל עיכוב התפתחותי חמור אינו מסוגל לבצע את מרבית הפעולות ותנועות הראש,  הגפיים והגו הרגילות אצל בן גילו , והכל בילד שמלאו לו 90 ימים וטרם מלאו לו 3 שנים. הקצבה בשיעור 100% + 17%, ובסה"כ: 117%.
2.  ילד הזקוק לנוכחות קבועה – ילד שמלאו לו 90 ימים,  שלדעת רופא מומחה ברפואת ילדים שהמוסד הסמיכו לכך, בשל ליקוי רפואי חמור,  מחלה כרונית קשה,  הפרעת התנהגות חמורה או פיגור שכלי בינוני, חמור, או קשה – מתקיימים בו כל אלה:
א.  לא ניתן להשאירו בלא השגחה אפילו פרקי זמן קצרים והוא זקוק לנוכחות מתמדת של הזולת בשל אירועים רפואיים תכופים הדורשים טיפול מיידי של אדם אחר, הנובעים מהמחלה הקשה או מהליקוי , או בשל כך שבהשוואה לבני גילו הוא אינו מסוגל להבחין בגורמי סיכון מיידיים לו או לזולתו; 
ב. קיימת בפועל השגחה ונוכחות מתמדת בכל שעות היום והלילה – בעת השהייה בבית,  בדרך למסגרת החינוכית ובמסגרת החינוכית עצמה,  או שקיימת זכאות שנקבעה לפי דין להשגחה או לנוכחות כאמור. סעיף זה מקנה זכאות בשיעור של 100% + 17%, היינו 117% מקצבת יחיד מלאה.
הערה: לפי סעיף זה גם ילדים אשר אינם תלויים לחלוטין בעזרת הזולת היות והם מסוגלים לבצע חלק מפעולות היומיום באופן עצמאי, אך הם זקוקים להשגחה ונוכחות מתמדת כאמור בסעיף יהיו זכאים לקצבה מלאה. מומלץ לתמוך את הטענות בדבר הצורך בהשגחה ונוכחות מתמדת באישורים רפואיים ממומחים מתאימים ומסמכים רלוואנטים (כגון: מכתבים מפסיכיאטר ילדים/נוירולוג ילדים, פסיכולוג, דוחות מהגן או מבית הספר וכו).
3.  ילד עם אוטיזם או פסיכוזה – ילד שמלאו לו 90 ימים,  הסובל מליקוי כלשהו על הרצף האוטיסטי, היינו PDD או ASD לרבות PDD NOS ותסמונת אספרגר,  או מפסיכוזה וכן ילד במצב פסיכיאטרי התנהגותי דומה לליקויים האמורים. הזכאות לקצבה על פי סעיף זה הינה בשיעור המקסימלי, כלומר בשיעור של 100%+17% = 117% מקצבת יחיד מלאה.

תקופת הזכאות לתשלום קצבה – תחולה רטרואקטיבית 
באופן כללי, ניתן לקבל קצבה באופן רטרואקטיבי (כלומר אחורנית) לכל היותר למשך 12 חודשים שקדמו להגשת התביעה.

ערעור על החלטות הועדות
ערעור לוועדת העררים לילד נכה אפשר להגיש במקרים הבאים: לא אושרה קצבה; אושרה קצבה חלקית ; אושרה קצבה לתקופה זמנית ; לא אושר תשלום רטרואקטבי בעד התקופה המרבית. וועדה רפואית לעררים תבדוק שוב את הילד ותשמע את טיעוני ההורים, וניתן להציג בפניה מסמכים רפואיים ואישורים רפואיים נוספים.ערעור על ועדת העררים לילד נכה ניתן להגיש לבית הדין לעבודה בשאלות משפטיות בלבד (לא ניתן להגיש ערעור לבית הדין לעבודה בגין טענות רפואיות).

תביעה חוזרת – תביעה להחמרת מצב
ניתן להגיש תביעה לבדיקה מחדש בעבור ילד שתביעה קודמת בגינו נדחתה או בעבור ילד המקבל קצבה חלקית, וזאת לאחר שחלפו 6 חודשים ממועד הדחייה או ממועד ההודעה על הקצבה. לתביעה זו יש להמציא אישור מרופא כי חלה החמרה במצבו של הילד.

* עו"ד אורי דלאל- משרד עורכי דין ניצן מרום ושות' – 054-4485312 – rashlanut1@gmail.com
**מדריך זה אינו מהווה ייעוץ משפטי ואינו נועד להוות תחליף לייעוץ משפטי פרטני.